OTSTCFQ

--- Demandeur ---

Nom demandeur

Prénom demandeur

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Langue

Téléphone

Téléphone travail

N° de poste

Adresse

Appartement

Province

Région

Ville

Code postal

Courriel **Avant de nous fournir une adresse électronique, merci de lire l'avertissement en bas de page**

Souhaitez-vous que vos coordonnées soient gardées confidentielles ?

Souhaitez-vous garder l'anonymat ?

Nous ne pouvons garantir absolument l'anonymat lorsque la demande d'enquête donne lieu à une plainte auprès du Conseil de discipline

Êtes-vous un professionnel membre de l'OTSTCFQ ?

--- Identification du professionnel visé ---

Nom Professionnel

Prénom Professionnel

N° permis

Téléphone travail

Courriel travail

Fonction/poste occupé

Employeur/pratique autonome

--- Information dossier ---

Nom client suivi

Prénom client suivi

Date naissance client suivi (Si connue)

Lien avec le client

Date début des faits (Si connue)

Date fin des faits (Si connue)

--- Contenu de la demande ---

Cette demande d'enquête est adressée au Bureau du Syndic de l'Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec faisant suite à une présumée infraction au Code des Professions, au Code de déontologie ou autres règlements. Joindre un document séparé si l'espace s'avère insuffisant.

Quelles sont vos attentes à la suite de cette enquête ?

Nature des faits reprochés : acte(s) ou comportement(s) reproché(s) (svp, inclure le plus de détails possible tels faits, endroits, etc.)

Avez-vous porté plainte auprès d'une autre instance ?

Si autre, précisez

Avez-vous reçu l'aide d'un organisme pour préparer cette demande ?

Si oui, lequel ?

Souhaitez-vous être assisté-e par une tierce personne dans le cadre de cette enquête ?

Précisez

Vous pouvez joindre vos documents ci-dessous

Fichier 1

Fichier 2

Fichier 3

Fichier 4

Fichier 5

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Formulaire de demande d’enquête au bureau du syndic - vous avez 30 minutes pour valider votre saisie

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